?　第39周
　　胎宝宝，这时候我安静了许多
　　我已经准备好来到这个世界上了我的脂肪层正在加厚,这会帮助我在出生后控制体温。本周我可能已经有48厘米长,体重约3200克之间。一般情况下,男孩往往比女孩略重一些。
　　这一周我身体的各器官都已经完全发育,并各就其位了。我的外层皮肤正在脱落,取而代之的是下面的新皮肤。我的活动越来越少了,安静了许多,不过请妈妈不要担心,这主要是因为我的头部已经固定在骨盆中了,正在为分娩做最后的准备呢。
　　孕妈妈，为了宝宝,要吃好睡好
　　虽然这时候胎宝宝安静了许多,但是孕妈妈不舒服的第二次试管大概多少钱状况会更加明显,几乎所有的孕妈妈现在都会感到心情极度紧张,或是对分娩的焦虑,或是对分娩的种种期待。但是你能做的唯有吃好睡好,放松心情。此外,尤其要注意观察是否有临产迹象。
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　　2，确定临床治疗基准，了解生殖中心生殖技术和医师技术水平;
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　　1、最后疗效。
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　　1，取卵手术
　　大部分取卵手术都是医院做，由经验丰富的医生来操刀，无论是取卵手术的硬件设施和环境都是值得放心的。所以大可不必放大取卵的痛苦，只需要遵照医嘱安心治疗就好。
　　2，移植手术
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同济供卵情况多囊卵巢综合征中抗苗勒管激素的相关研究进展

　　(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌紊乱，发病率最高为26% ，通常表现为月经稀发或(OA)、高雄激素血症(HA)、多囊卵巢改变(PCOM)、不孕、胰岛素抵抗等临床或生化表现。目前的诊断标准包括1990年的美国国立卫生研究院(NIH)标准，2003年的鹿特丹标准，2006年的美国雄激素过度活跃症学会(AES)标准，2011年的中国“多囊卵巢综合征诊断标准”。2020年，我国的诊疗指南继续沿用2011年的诊断标准。这些诊断标准都是独家临床诊断。主要诊断标准如下：抗苗勒管激素(AMH)，又称苗勒管抑制剂(MIS)，是转化生长因子 (TGF-)超家族成员，由短臂19 (19P13.3)基因编辑，由两个分子量相同的亚基通过二硫键连接而成。AMH在孕龄36周时开始在女性体内分泌，24.5岁达到高峰，随年龄增长而减少，此后女性体内AMH浓度几乎无法检测到。AMH在初级卵泡中几乎不表达，主要产生于女性卵巢的颗粒细胞，由直径 4 mm的小腔卵泡、前腔卵泡、次级卵泡和初级卵泡分泌，在同济供卵病例中直径 8 ~ 10 mm的卵泡中AMH的表达显著降低。AMH在一定程度上反映了卵巢储备。近年来，随着同济大学AMH检测的发展，PCOS与AMH关系的研究越来越深入。以前的文献主要描述了AMH和PCOS的临床表现、诊断和鉴别诊断。本文将从近期的文献中进一步总结PCOS与AMH的关系。
　　PCOS妇女血清中的AMH浓度是正常妇女的2-4倍，是无排卵PCOS妇女的18倍，是PCOS患者卵泡液中AMH浓度的60倍，是无排卵PCOS妇女单个颗粒细胞分泌的正常粒细胞的75倍。
　　PCOS妇女体内AMH浓度的增加抑制了卵泡刺激素的分泌，并降低了窦卵泡对卵泡刺激素的敏感性。优势卵泡形成受阻导致无排卵，持续无排卵导致体内孕酮水平低。下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴的正反馈导致黄体生成素分泌增加。根据“两细胞-两性腺”理论，LH作用于卵泡膜细胞，促进胆固醇向雄激素转化，而AMH也抑制芳香酶活性。局部卵泡超过一定水平的雄激素不利于卵泡发育，卵泡停滞在小窦的卵泡期，而颗粒细胞分泌的AMH量在高雄激素水平的作用下增加，从而形成恶性循环，如图1所示。然而，PCOS的发病机制目前尚不清楚，需要进一步研究以了解PCOS各病因的作用。
　　PCOM是PCOS的诊断标准之一，其特征在于超声检查显示至少12个腔卵泡，其中一个或两个卵巢的直径为2 ~ 9 mm和/或卵巢体积> 10 ml。但超声检测有时会受到干扰，如超声技术人员的水平，青少年或无性女性不能使用阴道超声，腹部脂肪的厚度影响腹部超声成像的清晰度等。而AMH在血清浓度上相对稳定，不受月经周期影响。最近有一种观点认为，AMH水平可以作为PCOS的诊断标准之一。目前发现PCOS的AMH临界值在2.52-10.7纳克/毫升之间(详见表1)。Saxena等人指出，AMH的临界值为3.44 ng/ml，单独使用该标准诊断PCOS病的敏感性和特异性分别为77.78%和68.89%。然而，当骨关节炎、透明质酸、PCOM和骨髓增生异常综合征满足它们的三个标准时，诊断灵敏度提高到80%，特异性为100%。当OA、HA和AMH满足第二个条件时，诊断敏感性为86.67%，特异性为100%。当AMH临界值为3.8 ng/ml时，结合OA或HA，其敏感性和特异性分别为83%和100%，符合PCOS鹿特丹标准，对NIH标准的敏感性为83%，对同济供卵的特异性为89%。符合不良事件标准的敏感性和特异性分别为82%和93.5% 。国内研究表明，当AMH临界值为4.84 ng/ml时，诊断PCOS的敏感性和特异性分别为84.4%和69.81%。当其联合抑制素B (INH-B)的临界值为70.8纳克/升时，诊断PCOS的敏感性和特异性分别为90.2%和54.92% 。在另一项研究中，发现当AMH截止值单独为6.98纳克/毫升时，诊断PCOS的敏感性和特异性分别为87.00%和87.88%，当结合150皮克/毫升的INH-B截止值时，敏感性和特异性分别为93.67%和92.42%。2020年，岳等对国内人群进行研究，发现不同年龄段的患者AMH临界值不同。提出20-29岁的AMH临界值为8.16 ng/ml，30-39岁的AMH临界值为5.89 ng/ml。但由于缺乏大样本前瞻性对照试验，目前AMH尚未在国内外上市
　　ＰＣＯＳ 的诊断标准，仍需要大样本的前瞻性对照试验来探 究ＡＭＨ 是否是诊断ＰＣＯＳ的客观指标之一及其诊 断的截断值。
　　ＡＭＨ 在 ＰＣＯＳ的发病机制中起着重要作用， 导致机体发生后续变化。近年来，研究发现 ＡＭＨ 和ＰＣＯＳ的临床表现和实验室指标存在一定的关 系。２０１１年有研究发现ＡＭＨ 与ＬＨ、雄激素、胆固 醇、高密度脂蛋白（ＨＤＬ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）及 卵巢体积呈正相关性，而与年龄、每年月经次数、血 糖指数呈负相关性，指出 ＡＭＨ 浓度能反映 ＰＣＯＳ 症状严重程度［２４］。２０１５年国内研究指出 ＡＭＨ 与 ＦＳＨ 呈负相关性［２５］。２０１６年，北京妇产医院有研 究表明 ＡＭＨ 与雄激素、卵巢体积、 ２～９ｍｍ 窦卵 泡数呈正相关性，而与雌激素呈负相关性，并指出 ＡＭＨ 与各指标的相关程度由强至弱排序为： ２～ ９ｍｍ窦卵泡数、卵巢体积、雌激素、雄激素［２６］。贺 侠琴等［２７］研究发现 ＰＣＯＳ患者血清 ＡＭＨ 值与雄 激素、ＬＨ 和 ＬＨ／ＦＳＨ 比值均呈正相关，而与年龄 无相关性。Ｓｏｖａ等［２８］研究认为 ＰＣＯＳ患者 ＡＭＨ 值与ＬＨ、同济供卵情况雄激素、同济供卵情况性激素结合球蛋白呈正相关性， 而与ＢＭＩ、腹部肥胖、ＦＳＨ、血糖、胰岛素、胰岛素抵 抗程度呈负相关性。

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　　ＰＣＯＳ女性常表现为无排卵或稀发排卵，这些 患者往往需要到生殖中心就医辅助受孕。首选治疗 方案为克罗米芬（ＣＣ）、来曲唑（ＬＥ）或促性腺激素（ Ｇｎ）诱导排卵，还有部分医院的治疗方案包括卵巢 打孔术。若合并其他辅助生殖技术因素时可选用体 外受精／卵胞浆内单精子注射（ＩＶＦ／ＩＣＳＩ）助孕治疗。 Ｍａｈｒａｎ等［２９］发现ＰＣＯＳ患者中 ＡＭＨ＜３．４ｎｇ ／ｍｌ 的患者其排卵率及妊娠率较 ＡＭＨ＞３．４ｎｇ／ｍｌ的 患者高。国外研究发现ＰＣＯＳ患者血清ＡＭＨ 能预 测卵巢对 ＣＣ诱导排卵治疗的反应，并设定截断值 为１２．３８ｎｇ ／ｍｌ，其敏感度为６６％、特异度为８９％［３０］。 Ｐａｒａｍｕ［３１］发现腹腔镜下卵巢打孔术（ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｖａｒｉａｎｄｒｉｌｌｉｎｇ，ＬＯＤ）能有效地降低血清 ＡＭＨ 水 平。Ａｍｅｒ等［３２］发现ＰＣＯＳ患者术前血清 ＡＭＨ＜ ７．７ｎｇ／ｍｌ者经过ＬＯＤ后能有效提高排卵率，其术 前 ＡＭＨ 浓度对术后提高排卵率的敏感度为７８％、 特异度为７６％。在ＩＶＦ／ＩＣＳＩ中，ＰＣＯＳ患者血清 ＡＭＨ＞４．６ｎｇ／ｍｌ时所需促排卵药物剂量较多，且 其重度卵巢过度刺激综合征（ＯＨＳＳ）的发生率增 加［３３］。Ａｆｌａｔｏｏｎｉａｎ等［３４］发现ＡＭＨ高于４．８３ｎｇ ／ｍｌ 时能反映卵巢高反应，其敏感度为９３％、特异度为 ７８％；Ｖｅｍｂｕ等［３５］则发现 ＰＣＯＳ女性中 ＡＭＨ 浓 度高于６．８５ｎｇ／ｍｌ能预测卵巢高反应，其敏感度为 ６６．７％、特异度６８．７％。国内研究发现ＰＣＯＳ患者 在控制性超促排卵过程中当基础 ＡＭＨ 每升高 １ｎｇ／ｍｌ，其使用 Ｇｎ初始剂量则增加８．２％［３６］。李 惠敏等［３７］发现ＰＣＯＳ女性血清ＡＭＨ 值与Ｇｎ用量 呈负相关，但与总获卵数、ＭⅡ成熟卵数及年龄均无 相关性。李轶等［３８］研究认为ＡＭＨ 无法预测ＰＣＯＳ 辅助生殖治疗的妊娠结局。另外有研究发现ＰＣＯＳ 患者可通过运动［３９］和节食［４０］降低血清 ＡＭＨ 浓 度，或给予二甲双胍治疗后亦能降低血清 ＡＭＨ 浓 度［４１ －４２］。同济供卵情况提示对于ＰＣＯＳ女性，可以根据 ＡＭＨ 浓 度对其制定合适的治疗方案，在控制性超促排卵治 疗中根据 ＡＭＨ 浓度指导促排卵药物使用，ＡＭＨ 浓度高时注意预防ＯＨＳＳ医源性并发症出现。 综上所述，ＰＣＯＳ女性血清中 ＡＭＨ 浓度升高， ＡＭＨ 在ＰＣＯＳ病因中担当重要的作用，与 ＰＣＯＳ 的多项临床或生化表现存在相关性，能预示其诱导 排卵或控制性促排卵中卵巢反应情况。目前仍需进 一步研究探讨 ＡＭＨ 在ＰＣＯＳ发病中的作用，以期 对ＰＣＯＳ的管理与治疗提供帮助。
　　来源：罗棹文，周红，多囊卵巢综合征中抗苗勒管激素的相关研究进展,生殖医学杂志，2020,28（12）：1521-1523.